Žádost o registraci pacienta k lékaři


Pacient
Jméno:
Příjmení:
Rodné číslo (datum narození):
Pacient je: Novorozenec   Nezletilý   Svéprávný
Zástupce pacienta
Jméno:
Příjmení:
Vztah k pacientovi:
Kontakty pacienta (zástupce)
Telefon:
E-mail:
Bydliště
Ulice a číslo:
Obec:
PSČ:
Zdravotní pojišťovna
Druh zdravotního pojištění:
Název pojišťovny:
Dosavadní registrující lékař
Jméno:
Příjmení:
Ulice a číslo:
Obec:
Poznámka
Toto pole ponechte prosím nevyplněné:

První pomoc
V případě náhlého zhoršení zdravotního stavu mimo ordinační dobu se obracejte na Lékařskou službu první pomoci pro děti a dorost:

Nemocnice Tábor, Kpt.Jaroše 2000, tel.: 381 ...
více

Kontakt
MUDr. Dagmar Machoňová
Světlogorská 2764
Tábor 390 05

Tel.: +420 602 626 236 
ordinace-ileda@seznam.cz